□要望　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
特にありませんでした。

□苦情内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請日：

内　容：

要　望：

第三者委員会への報告の要否：

苦情申出人と苦情解決責任者の話し合いへの第3者委員の助言、立ち合いの要否：
　　　　　　　　　　　　

□解決・改善　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

解決日：　　

経過・結果：
□要望　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
特にありませんでした。
□苦情内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請日：

内　容：

要　望：

第三者委員会への報告の要否：

苦情申出人と苦情解決責任者の話し合いへの第3者委員の助言、立ち合いの要否：
　　　　　　　　　　　　
□解決・改善　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

解決日：　　

経過・結果：